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尚、未成年の場合、親権者等の法定代理人の同意が必要です。

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親権者氏名　※契約者が未成年の場合は必ずご記入ください。

親権者氏名フリガナ

親権者住所　※契約者が未成年の場合は必ずご記入ください。

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都道府県	選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
市区郡町村
番地
ビル名
	※ビル名がある場合は、ご記入ください。

入力例）親権者電話番号　※契約者が未成年の場合は必ずご記入ください

請求書の請求先 ※契約者以外の場合は必ずご記入ください。

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	※ビル名がある場合は、ご記入ください。

申込時に親権者又は後見人（法定代理人）の同意を得た

同意を得ている

未成年ではない（20歳以上）

希望プラン *

Wi-Fi Plus・ルータ レンタル:120

Wi-Fi Plus・ルータ 購入:126

Basic Plan（有線1台のみ）:121

希望開始日 *

希望満了月 *

選択してください 2019年11月末 2019年12月末 2020年1月末 2020年2月末 2020年3月末 2020年4月末 2020年5月末 2020年6月末 2020年7月末 2020年8月末 2020年9月末 2020年10月末 2020年11月末 2020年12月末 2021年1月末 2021年2月末 2021年3月末 2021年4月末 2021年5月末 2021年6月末 2021年7月末 2021年8月末 2021年9月末 2021年10月末 2021年11月末 2021年12月末 2022年1月末 2022年2月末 2022年3月末

Physical (MAC) アドレス情報。 OSと希望接続(有線、無線) *

入力例）e.g. Windows10 有線 12:34:56:ab:cd:ef　※MACアドレスの登録がないとインターネットの利用が出来ません。 端末が無ければ, 購入後速やかにご連絡下さい。9

支払方法 *

銀行振替: 毎月払い:2-13

クレジットカード: 毎月払い:3-13

クレジットカード: 一回払い:3-1

クレジットカード:二回払い:3-2

現金支払い: 一回払い:1-1

オプションサービス

2m LAN ケーブル（410 円）+ 送料 (319 円)：98

5m LAN ケーブル（540 円）+ 送料 (319円)：17

備考

規約 *

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