秋田県立大学

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入力例)入力例)2000/01/01

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親権者氏名 ※契約者が未成年の場合は必ずご記入ください。
親権者氏名フリガナ
親権者住所 ※契約者が未成年の場合は必ずご記入ください。
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※ビル名がある場合は、ご記入ください。
親権者電話番号 ※契約者が未成年の場合は必ずご記入ください。
請求書の請求先 ※契約者以外の場合は必ずご記入ください。
申込時に親権者又は後見人(法定代理人)の同意を得た *

希望プラン *

希望開始日 *
希望満了月※最低利用期間は6ヶ月となります。6ヶ月未満は短期パックが適用になります。 *
物理(MAC)アドレス情報 ※端末名・有線or無線 *

入力例)e.g. Windows10 有線 12:34:56:ab:cd:ef ※MACアドレスの登録がないとインターネットの利用が出来ません。 端末が無ければ, 購入後速やかにご連絡下さい。9

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