【INTERNET IN YOUR ROOM】APPLICATION FORM

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Full name (as shown on your residence card/passport) *

Furigana (your name in katakana) *

Gender *

男性

女性

Birthdate *

Phone number

Nationality *

Residence *

小平寮:143101

大泉寮:143102

東久留米国際学生宿舎:143103

その他住所:※

room number

Other address※

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Desired plan(in your room) *

Wi-Fi Plus・Router rental（up to 5 wired or wireless connections）

Wi-Fi Plus・Router purchase（up to 5 wired or wireless connections）

Basic Plan（1 wired connection）

Contract starting month *

選択してください 2019年1月 2019年2月 2019年3月 2019年4月 2019年5月 2019年6月 2019年7月 2019年8月 2019年9月 2019年10月 2019年11月 2019年12月

Contract ending month *

選択してください 2019年1月末 2019年2月末 2019年3月末 2019年4月末 2019年5月末 2019年6月末 2019年7月末 2019年8月末 2019年9月末 2019年10月末 2019年11月末 2019年12月末 2020年1月末 2020年2月末 2020年3月末 2020年4月末 2020年5月末 2020年6月末 2020年7月末 2020年8月末 2020年9月末 2020年10月末 2020年11月末 2020年12月末 2021年1月末 2021年2月末 2021年3月末 2021年4月末 2021年5月末 2021年6月末 2021年7月末 2021年8月末 2021年9月末 2021年10月末 2021年11月末 2021年12月末 2022年1月末 2022年2月末 2022年3月末

Physical (MAC) address information. Device OS and desired connection (wired or wireless) *

入力例）入力例）入力例）e.g. Windows10 Wired 12:34:56:ab:cd:ef　※If you do not enter the MAC address you will not be able to connect to the Internet. If you do not have any device yet, let us know the MAC addresses as soon as you can.

Payment method *

Credit card: One-time payment (payment through e-mail):03-01

Credit card（two installments）:03-02

Credit card（monthly）:03-13

Bank transfer（monthly）:02-13

Cash transfer: One-time payment (available at any Japan Post office):01-01

Alipay:01-01

Optional services (paid)

2m LAN cable (418 yen) * Shipping fee 325 yen separately

5m LAN cable (550 yen) * Shipping fee 325 yen separately

Considerations

Contract agreement *

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